Allergia al Nickel

a cura del Dott. Alessandro M. Marra

Il nickel è la principale causa di DAC (dermatite allergica da contatto) e la principale causa di allergia ai metalli. Esso è responsabile di un numero di casi di DAC maggiore rispetto a quelli causati da tutti gli altri metalli considerati globalmente.

La prevalenza appare variabile in funzione degli studi e delle popolazioni selezionate ma sicuramente c’è stata e c’è una marcata tendenza all’incremento negli ultimi anni soprattutto, ma non solo, per l’aumento delle pratiche di piercing. Studi epidemiologici più recenti riportano una prevalenza media generale di circa il 15‐20%.

In Europa l’Italia sarebbe il primo Paese per prevalenza di allergici al nickel (32,1%) mentre la Danimarca sarebbe ultima con una prevalenza del 9,7%. Le donne sono più intensamente interessate degli uomini soprattutto per già citata pratica dell’ear piercing (forare i lobi delle orecchie con aghi) e per il fatto di indossare articoli di bigiotteria con conseguente stretto contatto della cute con il metallo.

Per quanto l’allergia al nickel si possa sviluppare a qualsiasi età essa è tuttavia prevalente nella terza decade di vita ed una volta sviluppatasi tende a persistere per molti anni, spesso per sempre.

Le forme cliniche hanno varie modalità di presentazione: cutanee, localizzate o sistemiche, ed extracutanee. Schematicamente si possono distinguere:

• la dermatite allergica da contatto (DAC),
• la sindrome da allergia sistemica al nickel (SNAS) con manifestazioni o cutanee (cosiddetta dermatite da contatto sistemica o DSC) o extracutanee (gastrointestinali, respiratorie, neurologiche etc.).

La forma clinica classica determinata dall’allergia al nickel è la dermatite allergica da contatto (DAC). La dermatite causata dal contatto con il nickel è usualmente facile da riconoscere; appare come un eczema zonale confinato alle sedi cutanee a stretto contatto con oggetti rilascianti nickel come i lobi delle orecchie (orecchini), i polsi (orologi), il collo (catenine), la regione ombelicale (bottoni dei jeans). Il volto ed il cuoio capelluto possono essere interessati per il contatto con cellulari, i piercing ed i fermagli per capelli.

Riguardo la SNAS (Sindrome dell’allergia sistemica al nickel) negli anni ’70 alcuni autori notarono che un considerevole numero di pazienti sensibilizzati al nickel presentava dermatite in sedi diverse da quelle che erano state in contatto con oggetti placcati con questo metallo. Per la simmetria delle lesioni fu sospettata la responsabilità dell’assunzione sistemica del nickel possibile soprattutto attraverso gli alimenti. La SNAS è stata oggetto di attenzione e studi e al momento attuale si ritiene che essa si possa presentare clinicamente con:

1. sintomi cutanei con coinvolgimento di aree precedentemente esposte al metallo con flare‐up, cioè riaccensione, delle lesioni eczematose, coinvolgimento di aree precedentemente non esposte − esantema maculo papulare, − eczema flessurale, − orticaria, − prurito, − lesioni vasculite‐like.
2. sintomi extracutanei a carico dell’apparato gastrointestinale (dolori addominali, diarrea, vomito, meteorismo, pirosi, nausea, stipsi etc.) a carico dell’apparato respiratorio (rinite ed asma), neurologici (cefalea), generali (fibromialgie, artralgie, sindrome tensione‐stanchezza etc.).
3. dermatite sistemica da nickel (DSC) caratterizzata da interessamento delle mani di tipo eczematoso che è spesso una manifestazione tardiva dopo una prima sensibilizzazione ed è determinato dal contatto cronico con detersivi contenenti nickel, manufatti placcati con nickel, monete. Tale eczema potrebbe presentare un flare- up associato all’assunzione di nickel per via alimentare.

La diagnosi di DAC da nickel si avvale, ovviamente, del patch test. E’ il test specifico della DAC ed esplora le reazioni locali di ipersensibilità ritardata, cellulo‐mediata. Esso riproduce la modalità dell’esposizione del paziente al metallo, cioè il contatto cutaneo.  Il patch test esprime esclusivamente una condizione di sensibilizzazione ed un risultato positivo non è necessariamente un indicatore di malattia clinica (sensibilizzazione non significa allergia).

Decisamente più complesso è il problema della diagnosi delle manifestazione della SNAS, sindrome da allergia sistemica al nickel, cutanee (dermatite sistemica da contatto) ed extracutanee. Queste manifestazioni sono legate all’esposizione per via respiratoria o transcutanea o alimentare al metallo. L’unica possibilità diagnostica conclusiva è quella che riproduce l’esposizione naturale cioè il test di esposizione o provocazione.

Nel caso dell’esposizione per via alimentare, cioè per la diagnostica di tutte quelle molteplici manifestazioni cutanee ed extracutanee da alcuni correlate all’assunzione del nickel per via alimentare, il procedimento diagnostico prevede, come per tutte le allergie ed intolleranze alimentari, il test di provocazione orale con l’alimento sospetto preceduto dalla dieta di eliminazione diagnostica dell’alimento stesso.

Tuttavia, solo con un iter rigoroso sarebbe possibile fare con certezza la diagnosi di allergia sistemica al nickel.

La conoscenza esatta della quantità di nickel assunta quotidianamente in corso di alimentazione normale è preclusa per il fatto che il contenuto di nickel negli alimenti è estremamente variabile in funzione di molteplici fattori come la presenza del nickel nel suolo e nell’acqua, il momento stagionale di raccolta dei vegetali etc. Non esiste alcuna sicurezza sul contenuto di nickel di qualsiasi dieta proposta, più o meno restrittiva essa sia, e le proposte dietetiche emerse dall’esame della letteratura sono, estremamente variabili. Non c’è accordo se non sull’esclusione di alcuni limitati alimenti.

L’esame rigoroso della letteratura induce a ritenere controversa, l’indicazione alla prescrizione di una dieta terapeutica a basso contenuto di nickel. Ma qualora si proceda alla prescrizione si ripropongono i dubbi e i quesiti già espressi a proposito della dieta di eliminazione diagnostica.

L’eliminazione completa del nickel per l’ ubiquitarietà del metallo non è possibile, si deve pertanto programmare un’alimentazione a basso contenuto, ma: quanto basso? quanto restrittiva deve essere la dieta? quali alimenti sono da escludere? quale atteggiamento rispetto all’uso di pentole ed utensili in acciaio inossidabile? e l’acqua? e il fumo di sigarette? ed inoltre quali sono gli obiettivi del trattamento e per quanto tempo deve essere protratta la dieta?

Mancano risposte chiare ed univoche supportate da evidenze; all’apparenza, molti comportamenti prescrittivi sono empirici e dettati da valutazioni personali. Le diete presenti in letteratura sono molto variabili sia nell’estensione delle restrizioni che nel dettaglio della composizione. In altre parole in alcuni casi l’esclusione viene limitata agli alimenti abbastanza unanimemente ritenuti ad alto contenuto, in altri casi essa è più estensiva e coinvolge anche alimenti a contenuto di nickel più ridotto.

Nel dettaglio dei singoli alimenti c’è consenso unanime sull’esclusione dalla dieta solo per cacao e cioccolato. Quasi unanime il consenso per legumi (in particolare arachidi, fagioli, piselli), molluschi, nocciole, noci e cibi inscatolati. Per tutti gli altri alimenti le indicazioni non sono univoche e spesso sono del tutto contraddittorie.

I pomodori, così rappresentati nel panorama dietetico italiano, sono concessi da alcuni autori e proibiti da altri il che appare non in linea con il fatto che si tratta di alimenti a contenuto di nickel modesto (0,09 mg/Kg). Probabilmente l’atteggiamento proibizionistico deriva da un certo condizionamento derivante dall’opinione, peraltro contestata, che come alimento acido possa facilitare il rilascio di nickel da pentole e padelle di acciaio inossidabile e dal fatto che obiettivamente la concentrazione di nickel sia superiore nel concentrato di pomodoro.

Analogamente contraddittorio è fra i vari autori e fra le varie fonti della letteratura l’atteggiamento nei confronti del pesce in genere e delle varie specie di pesce. Il pesce fresco non è mai proibito, qualunque sia la specie, ma è proibito soltanto il pesce inscatolato per il rischio del rilascio del nickel dal contenitore stesso.

In realtà, le preoccupazioni che ci sono state riguardo alla possibilità degli utensili di acciaio inossidabile di liberare nickel durante la cottura degli alimenti sarebbero state superate dalla dimostrazione che il contributo dato dagli utensili da cucina in acciaio inossidabile alla quantità totale di nickel assunto per via alimentare è quasi trascurabile.

Un altro caso dibattuto è quello dell’acqua. Nella maggioranza dei casi il contenuto di nickel nell’acqua da bere è molto modesto e l’assunzione di nickel attraverso essa o attraverso altre bevande è considerata trascurabile. Nella maggior parte degli studi i livelli di nickel nell’acqua sorgente e nell’acqua da bere sono in un range 19 fra 1 e 10 μg /litro. Esistono tuttavia delle eccezioni e come dimostrato da alcuni studi l’acqua può essere contaminata. Inoltre il nickel può essere relativamente più presente nell’acqua di rubinetto, specialmente quella calda, anche perché l’acqua può erodere il nickel dal rubinetto e dall’impianto idrico in particolare per il ristagno in essi nel corso della notte. La prima acqua che fluisce dal rubinetto al mattino, dopo il ristagno notturno, potrebbe contenere una quantità significativamente più elevata di nickel. Tuttavia nonostante la presenza in letteratura di queste segnalazioni non tutti gli schemi di dieta proposti ne tengono conto e in essi non sempre è proibito l’uso della prima acqua al mattino né per essere bevuta né per cucinare.

Ulteriori incertezze riguardano la durata della dieta che se è abbastanza definita per la fase di eliminazione diagnostica (uno‐due mesi) non lo è affatto per la fase terapeutica. Alcuni ritengono che debba essere protratta almeno per sei mesi ma non sembra che in letteratura siano reperibili studi di follow up per quanto si tratti di patologia per definizione persistente per tutta la vita.

Poche dunque le certezze e tantissime le incertezze a proposito della dieta a basso contenuto di nickel.

Infine nei prospetti di dieta consigliati non si accenna mai all’opportunità dell’astensione del fumo di sigaretta per quanto siano presenti in letteratura citazioni sul contenuto di nickel nelle sigarette e non sia escludibile il sospetto che la grave esposizione al fumo di sigaretta possa essere nickel‐ sensibilizzante o almeno un potenziale fattore scatenante di manifestazioni di iperreattività in persona già sensibilizzata. In altre parole non sarebbe escludibile che qualche manifestazione attribuita all’assunzione orale del nickel nel soggetto sensibilizzato possa essere in realtà legata agli effetti del fumo di sigaretta.

Una cosa importante può essere comunque quella di segnalare gli alimenti a basso contenuto di Nickel per inserirli in una possibile dieta a basso contenuto del metallo:

• CEREALI, FARINACEI E LEGUMI: Riso, Farina 00, Pane, Pasta, Pizza
• FRUTTA E VERDURA: Cetrioli, Melanzane, Ceci, Peperoni, Patate (non bollite con la buccia), Zucca rossa, Zucchine, Agrumi, Banana, Mela, Pesca, Melone, Castagna
• CARNE, PESCE, UOVA E AROMI: Carni rosse e bianche, Bresaola, Mortadella senza pistacchio, Prosciutto crudo, Salame, Cernia, Dentice, Orata, Pesce spada, Ricciola, Spigola, Tonno, Albume e Tuorlo, Aglio, Paprika, Pepe, Aceto, Aceto balsamico, Burro, Maionese, Olio Extravergine di oliva, Sale
• BEVANDE, LATTE E DERIVATI: Acqua, Bevande frizzanti e Birra (non in lattina), Caffè, Vino, Besciamella, Latte, Formaggi freschi e stagionati, Panna, Yogurt
• DOLCI: Bignè, Biscotti, Zucchero, Crema, Miele, Pasta Frolla, Torta Margherita

I pazienti che assumono questi alimenti hanno una probabilità estremamente bassa che il livello di nickel assunto possa peggiorare la loro sintomatologia.

In conclusione la valutazione dei dati della letteratura medica sull’allergia sistemica al nickel non permette di trarre conclusioni esaustive. Le incertezze, contraddizioni, incongruenze appaiono numerose e ripetute.

Dubbi e mancanza di chiare evidenze sussistono sia riguardo agli aspetti clinici che ai reali rapporti con l’assunzione del metallo.

Dubbi anche sulla validità delle procedure diagnostiche nella pratica clinica e sulle procedure in toto degli studi clinici esaminati e infine sulla composizione e sul valore terapeutico della stessa dieta a basso contenuto di nickel.

In assenza di autentiche certezze non si può che concludere, come spesso accade, che sono necessari ulteriori e più ampi studi, più rigorosamente condotti, per potersi pronunciare in maniera più decisa sui quesiti oggetto di questa ricerca.

Dott. Alessandro M. Marra
Medico Chirurgo Specialista in Allergologia e Immunologia Clinica dal 2016 presso l’Università di Roma- La Sapienza, con esperienza in Svizzera presso il CHUV di Losanna dove ha effettuato la tesi di specializzazione su problematiche legate al Lupus Eritematoso Sistemico.
Dal 2017 cura l’ambulatorio di Allergologia presso l’ASST Rhodense (Ospedali di Rho e Garbagnate Milanese – Milano), dal 2021 nell’ambito dell’UO Pneumologia. Membro dell’AAIITO (Associazione Allergologi Immunologi Italiani Territoriali e Ospedalieri), ne coordina la sezione Junior Members e la Newsletter. E’ attivo nella ricerca clinica in ambito allergologico. Nell’ultimo anno in particolare si è occupato delle relazioni tra problematiche allergologiche e Covid-19.