E’ veramente utile la dieta in stile mediterraneo nella prevenzione delle malattie cardiovascolari?
a cura del Prof.re Saverio Stranges
L’ interesse nella valutazione del ruolo della nutrizione sulla salute umana è di vecchia data. La dieta non è semplicemente la somma o la combinazione di singoli micronutrienti e macronutrienti. Infatti, l’antico termine greco “diaita” (dieta) significa “modo di vivere”: non fa solo riferimento alle esigenze alimentari, ma anche a tutto lo spettro delle condizioni di vita: lavoro, sonno, ambiente sociale e interazioni, nonché attività quotidiane.
Negli ultimi decenni, c’è stata una crescente attenzione a studiare i potenziali benefici di interi modelli dietetici nella prevenzione e gestione delle malattie croniche.
Originaria dell’Europa meridionale, la dieta mediterranea tradizionale rappresenta uno dei modelli dietetici più popolari, con indagini scientifiche condotte già a partire dagli anni ’60.
In particolare lo storico studio Seven Countries (1) ha evidenziato una mortalità cardiovascolare inferiore per le popolazioni dei paesi della regione mediterranea, come Grecia e Italia, rispetto alle popolazioni dell’Europa settentrionale o alla popolazione degli Stati Uniti, probabilmente a causa di diversi stili di vita, comprese le abitudini alimentari.
Successivamente, un ampio corpus di dati osservazionali e meta-analisi di studi prospettici longitudinali in tutto il mondo hanno corroborato i potenziali benefici cardio-metabolici della dieta in stile mediterraneo, poiché sono emersi tassi ridotti di malattie cardiovascolari (CVD) e diabete all’aumentare dell’ aderenza a questo modello dietetico.
Prove sperimentali suggeriscono anche potenziali meccanismi per spiegare l’effetto benefico della dieta mediterranea sulla salute cardio-metabolica.
I componenti chiave di un modello dietetico mediterraneo sono un elevato rapporto di grassi monoinsaturi / saturi (uso di olio d’oliva come ingrediente principale di cucina e / o consumo di altri alimenti tradizionali ad alto contenuto di grassi monoinsaturi come le noci) e un elevato apporto di vegetali, inclusi frutta, verdura e legumi (2).
Nonostante i dati osservazionali coerenti, l’evidenza dell’efficacia di una dieta in stile mediterraneo nella prevenzione e nella gestione delle principali malattie cardiovascolari è relativamente limitata o di dubbia qualità. Si tratta di una questione critica, poiché diverse organizzazioni scientifiche e linee guida per la prevenzione delle principali malattie croniche includono raccomandazioni dietetiche, che richiedono approcci olistici alle scelte alimentari, in linea con la dieta tradizionale in stile mediterraneo.
Data la rilevanza delle CVD sulla salute pubblica e il potenziale impatto degli interventi dietetici, abbiamo esaminato i dati disponibili derivanti da studi randomizzati controllati (RCT) che si sono interessati di valutare che effetto ha, al fine di seguire una dieta in stile mediterraneo, fornire consigli dietetici, fornire alimenti pertinenti o fornire entrambi, nella prevenzione primaria o secondaria delle principali malattie cardiovascolari e dei fattori di rischio sottostanti.
In particolare, è stato esaminato il potenziale effetto di una dieta in stile mediterraneo tra individui sani, tra persone ad alto rischio e tra persone con CVD consolidata, al fine di valutare l’impatto di questo intervento nelle diverse fasi della storia naturale della CVD.
La ricerca è stata condotta su diversi database tra cui Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, Embase, …) e sono stati inclusi solo RCT di interventi che abbiano riportato almeno un alto rapporto grassi monoinsaturi / saturi e un’elevata assunzione di alimenti di origine vegetale, inclusi frutta, verdura e legumi.
C’era un alto grado di eterogeneità tra gli studi in termini di partecipanti reclutati e gamma di interventi dietetici. Pertanto, abbiamo raggruppato gli studi nelle seguenti quattro categorie per facilitare la nostra interpretazione dei risultati:
- Intervento dietetico mediterraneo confrontato con nessun intervento o un intervento minimo per la prevenzione primaria;
- Intervento dietetico mediterraneo confrontato con un altro intervento dietetico per la prevenzione primaria;
- Intervento dietetico mediterraneo rispetto alle cure usuali per la prevenzione secondaria;
- Intervento dietetico mediterraneo rispetto ad un altro intervento dietetico per la prevenzione secondaria.
Abbiamo valutato le evidenze utilizzando i criteri Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), riassumendo le evidenze come qualità alta, moderata, bassa o molto bassa. Le ragioni per il declassamento includevano limitazioni nella progettazione dello studio, incoerenza nel reporting e imprecisione a causa di piccole dimensioni del campione e ampi intervalli di confidenza.
Complessivamente, 30 RCT completati (12461 partecipanti randomizzati) e 7 studi in corso hanno soddisfatto i criteri di inclusione (3).
I risultati relativi agli outcome primari sono schematizzati in Tabella 1, mentre quelli per i fattori di rischio CVD, in Tabella 2.
Evidenze di bassa qualità hanno mostrato un effetto scarso o nullo dell’intervento previsto nello studio PREDIMED (dove il consiglio era di seguire una dieta mediterranea più olio extravergine di oliva supplementare o noci) rispetto a una dieta a basso contenuto di grassi sulla mortalità CVD o mortalità totale. C’è stata, tuttavia, una riduzione del numero di ictus con l’intervento PREDIMED, e l’evidenza è di qualità moderata.
Per la prevenzione secondaria, solo uno studio, The Lyon Diet Heart Study, ha esaminato l’effetto del consiglio di seguire una dieta mediterranea supplementata con una margarina di canola rispetto alle cure usuali in pazienti affetti da CVD. C’era evidenza di bassa qualità di una riduzione della mortalità da CVD e mortalità totale con l’intervento (4).
Per quanto riguarda i fattori di rischio CVD, prove di bassa qualità da cinque studi di prevenzione primaria hanno mostrato una piccola riduzione del colesterolo totale. Evidenza di qualità moderata è stata osservata per la pressione arteriosa sistolica e diastolica, mentre l’evidenza è di qualità bassa o molto bassa, con scarso o nessun effetto, sulle lipoproteine a bassa densità o sul colesterolo o sui trigliceridi delle lipoproteine ad alta densità.
Al momento, non ci sono prove definitive degli studi sugli effetti di una dieta in stile mediterraneo sugli endpoint clinici sia per la prevenzione primaria che secondaria delle maggiori CVD. Nel complesso, le prove disponibili degli studi sono promettenti (anche se non conclusive) e generalmente supportano gli effetti favorevoli della dieta in stile mediterraneo sui fattori di rischio cardio-metabolici individuali negli studi di prevenzione primaria e, potenzialmente, anche sugli endpoint clinici come l’ictus. Diversi studi in corso, in particolare quelli che riportano gli endpoint clinici nella prevenzione secondaria, si aggiungeranno alla base di prove. Sono necessari ulteriori studi di prevenzione primaria adeguatamente potenziati per confermare i risultati sugli endpoint clinici fino ad oggi. Con l’accumulo di ulteriori evidenze, l’eterogeneità osservata tra le sperimentazioni sia in termini di natura che di durata dell’intervento, i comparatori e la gamma di partecipanti reclutati, possono essere esplorati ulteriormente e il suo impatto sui risultati può essere esaminato. Gli studi in corso possono aiutare a ridurre l’incertezza.
Data la mancanza di prove sui potenziali effetti dannosi di una dieta in stile mediterraneo, i professionisti della salute e le organizzazioni scientifiche possono fare riferimento a questo modello dietetico come una potenziale opzione non farmacologica per ridurre il rischio cardiovascolare, insieme ad altri interventi stabiliti sullo stile di vita.
Dott. Saverio Stranges – Medico Chirurgo, specialista in Medicina Preventiva e Salute Pubblica; PhD in Epidemiologia e Salute Ambientale. Attualmente è Professore e Direttore del Dipartimento di Epidemiologia e Biostatistica presso la Schulich School of Medicine & Dentistry, Western University. Ricopre incarichi incrociati come Professore Ordinario nei Dipartimenti di Medicina e Medicina di Famiglia. E’ Vice-Presidente della Sezione per le Malattie Croniche della European Public Health Association (Societa’ Europea di Sanita’ Pubblica). Nell’agosto 2020 è stato anche nominato Direttore dell’Africa Institute presso la Western University.
Bibliografia
1) Keys A, Menotti A, Karvonen MJ, et al. The diet and 15-year death rate in the seven countries study. Am J Epidemiol 1986;124:903–15.
2) Grosso G, Marventano S, Yang J, et al. A comprehensive meta-analysis on evidence of Mediterranean diet and cardiovascular disease: are individual components equal? Crit Rev Food Sci Nutr 2017;57:3218–32.
3) Rees K, Takeda A, Martin N, et al. Mediterranean-style diet for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2019;3:CD009825.
4) de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, et al. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: nal report of the Lyon diet heart study. Circulation 1999;99:779–85.
